世界聚焦：现代医学对病毒性心肌炎的认识，及治疗方法
病毒性心肌炎（VMC）是一种由病毒侵犯心脏引起的心脏局灶性或弥漫性损伤，临床极为多见，近年来发病率呈逐年上升之势，是亟待解决的心血管疾病。 发病见于任何季节，在我国以夏季更为多见，可为散发或小范围暴发流行。 该病可见于任何年龄，有关资料显示青少年和40岁以下人群发病率较高，一般认为男性偏多。可表现为急性、亚急性或慢性。
发病较急，常在感染病毒之后 7-21天出现， 其症状可轻可重，初起症状可不明显，或以急性上呼吸道感染的表现为主，继而出现多种心脏病表现，如胸闷、心慌、乏力、心前区疼痛等，也有的患者初起即表现为心律失常。 如病毒同时侵犯了其他系统，尚可见到其他系统感染的表现。病情较重者甚至可发展为扩张型心肌病、心力衰竭、心源性休克或猝死。
病毒性心肌炎为临床常见心血管疾病，发病率逐年增加，危害性大。在祖国医学古代文献中尚无明确的病毒性心肌炎专论， 其记载的有关病症可能仅为病毒性心肌炎某一症状的描述，难以概括病毒性心肌炎的全部病机，故需依据中医学的基本理论和辨证论治原则，结合病毒性心肌炎的病因病理，辨证与辨病相结合， 全面准确地把握病机，最大限度地切合病毒性心肌炎的临床特点，充分发挥中医特色，指导临床，不断提高疗效。
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一、现代医学对病毒性心肌炎的认识
1.病原学
临床上，几乎所有种类的人类病毒被证实可以累及心脏，引起心肌炎症，包括RNA和DNA病毒。 大多数病毒通过上呼吸道和胃肠道途径进入人体。其中最常见有肠道病毒柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒，占大多数， 其次是埃可病毒 。
人类腺病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、痘病毒、微小病毒及腮腺炎病毒等也占少量比例。 近年来丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中所起的重要作用也有一些报道。另外，人类免疫缺陷病毒的感染与心肌疾病的发生也有关联。
2.病毒性心肌炎的发病机制
（1）病毒直接作用于心肌组织
病毒通过呼吸道或消化道等途径感染机体进入血液中，引起病毒血症，并且引发血管反应。 对于病毒性心肌炎患者，通过原位杂交等分子生物学技术可以从心肌组织中检测出病毒核酸，应用心内膜心肌活检技术可从心肌中分离出病毒，从而证明病毒定位于心肌细胞内。 近年来关于病毒的直接损伤作用认为亲心性病毒与心肌细胞膜上特异的柯萨奇-腺病毒受体相结合，侵入心肌细胞并将基因整合到心肌细胞中，利用宿主细胞的蛋白质合成系统，在宿主心肌细胞中复制繁殖。
病毒感染人体后，急性期大量病毒的细胞毒作用直接导致心肌损伤， 心肌细胞肌原纤维出现断裂、溶解，心肌细胞凋亡、坏死。特别是心室的心内膜下部位以及心脏传导系统尤易受到病毒侵犯。患者的年龄、性别、营养状况、免疫功能和遗传等影响病毒易感性和病程发展。 病毒感染心肌细胞后，即可产生蛋白激酶2A，它在病毒复制时起重要作用而导致心肌细胞的损伤。
（2）宿主的免疫反应作用于心肌细胞，是成人VMC的主要发病机制
病毒侵入人体细胞后， 通过影响细胞功能、改变心肌细胞膜上的抗原表位，或病毒蛋白与心肌细胞膜存在相似的分子结构而发生交叉抗原性，导致机体发生体液免疫与细胞免疫，进而造成心肌损伤。 在病毒感染急性期首先激活B细胞产生中和抗体，抗病毒中和抗体可清除外周血中的病毒。
当病毒侵入心脏后，可诱导大量的T细胞、巨噬细胞和NK细胞等浸润心肌以清除病毒。 巨噬细胞和NK细胞可直接杀伤病毒感染细胞，并通过释放NO、IFN-γ等细胞因子直接抑制病毒复制。 随后病毒特异性抗原在巨噬细胞、NK细胞释放细胞因子的协同下，可激活T细胞介导的毒性作用，通过穿孔素、颗粒酶、Fas/FasL 及 TNF-α等细胞因子特异性的清除病毒感染细胞。
受累心肌细胞发生T淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，其表达的穿孔素颗粒和一系列细胞因子，使心肌收缩力受到抑制。 病毒颗粒在受累心肌的细胞质内降解为肽片段，在细胞表面与主要组织相容性复合体-1类抗原相结合， 通过T细胞受体，细胞毒性T细胞识别病毒感染的心肌细胞，产生细胞因子或穿孔素，介导细胞溶解破坏。
当病毒肽段与心肌细胞固有抗原存在交叉反应时，可持续激活机体 T 细胞、诱导自身抗心肌抗体产生。免疫系统的持续活化导致心肌慢性持续损伤，形成慢性心肌炎，甚至最终会导致扩张型心肌病。 当宿主免疫力下降时，病毒持续存在，慢性感染可能累及整个心脏，最终发展为心脏扩张和心力衰竭。
（3）多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损伤和微血管损伤等
多种细胞因子是病毒性心肌炎发病过程中免疫反应的主要介质。 细胞因子具有促进T、B淋巴细胞增殖分化，产生抗体，吸引巨噬细胞和其他细胞到达抗原部位等作用。急性病毒性心肌炎患者血液循环中细胞因子水平升高，包括γ-干扰素、TNF、IL-1、IL-2、IL-3、IL-6等。 在动物实验中，TNF-α的过度表达引发重症心肌炎，而小鼠由于缺乏TNF p55 受体（TNF-R1），仅有轻度的自身免疫性心肌炎。细胞因子的持续升高可导致心脏功能降低或心肌细胞凋亡。
NO作为细胞间信号，能影响血管扩张、血小板聚集，以及内皮细胞和平滑肌细胞的增殖。 生理量的NO有心肌保护作用，病理状态下，过多或过少的NO对人体都是有害的。当发生病毒性心肌炎时，内皮细胞同样受到病毒的感染，机体产生抗内皮细胞抗体，抑制了内皮细胞功能，影响到NO的合成，从而导致心肌微循环的痉挛， 可进一步引发心肌的坏死、纤维化、钙化和心脏的扩张，最终导致心脏功能的恶化。
4. 病毒性心肌炎的西医治疗
现代医学对病毒性心肌炎的治疗主要从以下几方面入手：①注意卧床休息，减轻心脏负荷，饮食清淡，加强营养。② 改善心肌营养和代谢的药物，多选用维生素C、维生素B1、维生素B12、辅酶A、三磷酸腺苷、辅酶Q10、1，6 二磷酸果糖、极化液等药物。 ③抗病毒药物：主要是早期应用，一般而言，若属于流感病毒所致心肌炎者，可试用吗啉胍，疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷。④调节细胞免疫功能药物：可选用干扰素、胸腺素、转移因子等。⑤合并细菌感染者予抗生素。⑥对症治疗：主要是纠正心衰、抗心律失常。
二、中医对病毒性心肌炎的认识
1.古今医家对病因病机的论述
病毒性心肌炎属于中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“心痛”等范畴。 《内经》中虽无心悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因病机是宗气外泄，心脉不通，或突受惊恐，复感外邪等。朱丹溪认为“虚”与“痰”是心悸的主要病因。 张景岳认为阴虚劳损之人易患“怔忡”之病，其表现有心胸筑筑振动，惶惶惕惕，且无时得宁，是由于宗气无根，气不归源所致，故出现“上浮撼于胸臆，下振动于脐旁”之症状，并且心悸与阴虚劳损程度有关。
王肯堂所著《证治准绳·惊悸恐》中认为心为人之所主，靠血所养，惊悸是由于心血亏虚，神气失守，痰邪乘虚而入所致。 随着医学的发展，近年来对病毒性心肌炎进行了较深入的研究，认识逐渐加深。有学者将其归为心痹、喘证、水肿等；有的从病因发病及病理转归认为该病属 于“温病”、“风温”、“湿温”等范畴。 张氏认为：易患本病之人多为年轻元气未盛，素体禀赋不足，肺卫失司，感受温热病邪，或脾胃运化不足，感受湿热疫毒；其基本病机是温热移心，燔伤心脏，先损心体，再损心用。
张氏等通过30余年检索病毒性心肌炎文献，分析其发病规律，发现本病以本虚为主，多为虚实夹杂，气虚、阴虚是主要的本虚要素，热邪，淤血、痰浊是其主要症候要素，挟瘀挟痰伴气阴两虚或伴阳亏血虚是病毒性心肌炎的两大基本证型。 总之，正气不足是病毒性心肌炎的发病内因，情志失调、劳累是病毒性心肌炎的诱因，邪毒是外在因素。本病病位在心，与肺、脾、肾关系密切，属本虚标实、 虚实夹杂之证。
